健保一直是台灣引以為傲的政策，但當癌症慢性病化，追求醫療「俗又大碗」的代價是，許多新藥難以納入健保。而且藥價成長太多會擠壓醫護待遇，如何打破惡性循環？

每月自費15萬，廈門買半價

3年前，48歲的汪太太因為頭痛就醫，被診斷出肺腺癌腦轉移，在第一、二代標靶治療無效後，醫生建議嘗試泰格莎。但當時泰格莎尚未納入健保，每天吃一顆藥需5000到8000元不等，一個月的藥費至少就要15萬元。

「台灣的泰格莎藥價是領薪族月薪的數倍，」汪先生指出，因為太貴，有些人會選擇從國外取得藥物。汪先生選擇到廈門拿藥，是因為在中國的醫保制度下，病人服用一個月的泰格莎僅需6.6萬台幣，而且一次可購買3個月的藥，即使加上來回機票及住宿費用，每個月的藥費也可以控制在8萬元以下，足足比台灣便宜約一半。

給付對象從800人剩400人

然而，台灣的健保給付標準卻相對嚴格，且在短短兩年之內大逆轉。2020年，健保署先是規定只有具EGFR突變且無腦轉移的第四期肺腺癌患者，可透過健保取得泰格莎。兩年後，又改為只有腦轉移的第四期肺腺癌患者可以給付，適用人數從800多人一下減至不到400人。

健保條件不斷限縮，就是為了避免給付額暴衝。健保署長李伯璋坦言，因為剛開始適用的人太多，藥費超出預算，才必須調整給付方式。台灣一年新藥預算總額22億元，但自從將泰格莎納入健保，第一年總額就逼近30億，第二年更超過40億。

李伯璋無奈直言，新藥超出預算，會擠壓到其他經費，「我們都希望癌症病人用到最好的藥，但如果藥物費用沒有管控，對醫療整體的影響會更大。」

預算增幅少，難求治療品質

也因此直到現在，還有人在黑市購買孟加拉生產、價格只要原廠泰格莎十分之一的類似藥物。但藥價雖便宜，冒的風險也很高，汪先生感嘆，市場上假藥多，要分辨不容易，也有癌友吃到假藥，「結果病情惡化走了。」

隨著新療法不斷出現，基因檢測結合標靶藥物，加上免疫療法合併化療的普及，讓癌症治療後的存活率大幅提升，但健保的保障卻愈發顯得捉襟見肘。

「因為健保預算每一年可以增加的額度有限，」研究醫療經濟學的政治大學財政學系教授連賢明直言，台灣對新科技、新療法的投資也低，在治療上很難要求有好品質。

愈進步國家，愈願意投資醫療

根據世界銀行統計，過去20年（1996到2017年）各國經常性醫療保健支出佔GDP比重的成長率，台灣約28.77%，韓國卻達到109.37%，即使是OECD國家平均，也達73.82%。

關鍵在於，公部門經常性醫療保健支出佔GDP比重實在太低，結果就是重擔落在所有民眾身上。台灣若是要跟鄰近國家看齊，醫療投資還有進步空間。

醫療投資不足，影響新藥、新科技的引進，不利整體醫療保健發展。造成的結果是，無論平均餘命、罹癌存活率或新生兒死亡率的跨國比較，台灣都落後已開發國家及亞洲主要競爭國家。

要改善品質，勢必得從投資開始。健保是末端的防堵，無法解決一切，政府應該從防治的源頭做起，讓醫療保健升級，在邁向超高齡社會的此時此刻，更顯刻不容緩。

【2022-09-15 / 天下雜誌】