台灣製藥公會理事陳誼芬清楚記得，多年前她任職國外藥廠時，有次到醫院議價，才剛坐下還沒開口，就遭長桌另一端的醫院主管嗆聲，「沒有一五％的折扣，不用談！」

坐在她身旁的醫療部門主管，同樣是醫師出身，聽了整張臉漲紅，因為他手中握有的籌碼，只有公司默許的五％折扣空間...。

醫術變算術。醫院給病人吃什麼藥，除了考量療效、安全外，許多時候也可能是利益優先、精打細算的結果。

算計1 價差夠大，才進藥

以藥養醫——也就是靠「藥價差」養醫院，竟然已經是台灣醫界生存的重要命脈，大大影響你我能在各家醫院領到什麼藥。

為什麼有藥價差？簡單來說，就是醫院跟藥廠買藥有個支付價，而醫院向健保申報給付，有個健保價，當這家醫院對某藥品的支付價，與健保給付之間的金額差愈多，醫院就愈賺。

醫界人士分析，目前各醫院的健保申報費用，平均會被健保署核刪一○％～一五％左右，也就是明明付出了一百元的成本，最後卻只能拿回九十元～八十五元，醫院不願虧本，自然想從藥廠這邊盡量多要折扣，補回本業的缺損。

中華民國開發性製藥研究協會秘書長林慧芳更估計，醫院向原廠藥要的折扣從二五％起跳，台廠可高達五○％，等於要求「買一送一」。

一位藥廠主管曾當面被某醫院明白告知，醫院的利潤主要來自美食街、停車場，還有藥品，「所以，醫院絕不會放棄藥的這一塊！」這位主管轉述。
因為追求藥價差，「有些好藥因為獨一無二，不願降價，醫院就選擇不進藥，」一家醫學中心主任級醫師說。

他就看過有些高階的抗生素，因為單價貴，醫院不進藥，主治醫師為救病人，急得如熱鍋螞蟻，但醫院採購部門卻不點頭，反而叫醫生想辦法把感染的病人轉到其他醫院。

「這樣不就增加擴散院內感染的機率？」這位主任批評。

算計2 夠不夠便宜？

各家醫院是否與健保簽小總額（編按：即醫院個別總額，屬健保給予個別醫院的支付目標制，俗稱醫院小總額），也會影響藥品的採購。

如果醫院已有小總額，每年能得到的健保給付有既定上限，自然會盡量採購較便宜的藥，限縮藥費支出，把成長空間留給其他較不能控制的醫療服務支出，例如，開刀量、檢查量等，才不致醫生開愈多手術，醫院賠愈多。

一位心臟科教授就以心臟病患者、特別是心房顫動的病人為例。過去標準的治療做法是，使用抗凝血劑華法林來通血路、預防血栓引發中風。但病人用藥後必須經常抽血，監測藥物的血中濃度，避免發生劑量太低，無法達到治療效果，抑或是劑量太高，造成異常出血等副作用。

目前，健保有給付副作用較少的新藥普栓達，但一顆要價五十元。一個病人一天吃兩顆，藥價一百元，一個月就要三千元。

相較於華法林，一天吃一顆只要三．六元，一個月才花一○八元，相差近二十八倍。

所以，對於參加小總額的醫院來說，與其在乎病人的副作用，不如更實際考量醫院的口袋夠不夠深。「開便宜的藥，醫院的藥費支出少，才可能賺得比較多，」這位教授指出。

當醫院拿著算盤啪啪啪地敲打時，無從選擇的病人更弱勢了，甚至逐漸浮現領藥人球，特別是癌症患者。

一家大型財團法人醫院的藥材管理幕僚指出，藥廠給醫院的癌症用藥價差大約只有三％，加上癌症用藥貴，佔的藥費額度大，一些醫院嫌沒有利潤，就選擇不進藥，叫病人到其他醫院領藥。

「醫院如果挑選病人，病人不就變成人球？」這位行政人員感嘆。

算計3 限制醫師用藥

有的醫院採取更激烈的手段，針對醫師設立「個人總額」，管制每個醫師開藥的額度。

一旦醫師在一個季度用完額度，幸運一點的，靠跟科部主管「調頭寸」來幫病人開藥；但更常發生的是，得限診限號、被迫休假。

也有的醫師乾脆減少開昂貴的癌症藥，避免自己的額度用光，改叫病人到外院拿藥。

「病人都逆來順受，」一位血液腫瘤科醫師感嘆，他的門診不時出現，特地從其他醫院跑來開藥的癌症病人。他一開始有點惶恐，但基於醫師救人的天職，盡量來者不拒。

但三不五時，醫院行政管理單位會拿著報表上他開的平均藥價給他看，無形中也讓他很有壓力。

當醫術變算術，一環一環算下去，「（治療病人）就變成很悲哀的事！」一位行醫近三十年的醫師如此感嘆。

【2015-07-21 / 天下雜誌577期 / 作者：黃惠鈴/謝明玲 】